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| Anesthésiques generoux |
tions. Elle entraîne une perte réversible de l'état de conscience.
De nombreux agents allant des gaz inertes aux stéroïdes indui-
sent une anesthésie chez l'animal mais peu d'entre eux sont uti-
lisés en clinique humaine (droite). D'un point de vue historique,
les anesthésiques incluent l'éther, le chloroforme, le cyclopropa-
ne, le chlorure d'éthyl et le trichloréthylène.
Les anesthésiques induisent une dépression de tous les tissus
excitables y compris les neurones centraux, le muscle cardiaque
ainsi que le muscle lisse et le muscle strié. Cependant, ces tissus
possèdent des sensibilités différentes aux anesthésiques et les
zones du cerveau responsables de l'état de conscience (milieu,
.) font partie des régions les plus sensibles. Il est donc possible
d'administrer des anesthésiques à des concentrations qui
induisent un état d'inconscience sans déprimer exagérément les
centres cardiovasculaires et respiratoires ou le myocarde. Ce-
pendant, pour la plupart des anesthésiques, la marge de sécu-
rité est faible.
Une anesthésie générale implique généralement l'administration
de différents médicaments pour :
. la prémédication (supérieur gauche)
. l'induction de l'anesthésie (inférieur droit) et
. le maintien de l'anesthésie (supérieur droit).
La prémédication a deux buts principaux :
1. la prévention des effets parasympathiques de l'anesthésie
(bradycardie, sécrétion bronchique) ; et
2. la diminution de l'état d'anxiété et de la douleur.
Pour des opérations mineures, on n'administre généralement
pas de prémédication. Si nécessaire, des médicaments appro-
priés (ex. l'hyoscine) sont administrés par voie intraveineuse
lors de l'induction.
L'induction est obtenue le plus fréquemment par des injections
intraveineuses de thiopental ou de propofol. Un état d'incons-
cience s'observe dans les secondes qui suivent l'injection et il est
maintenu par l'administration d'un anesthésique par inhalation.
L'halothane fut le premier anesthésique contenant du fluor. Il a
largement été utilisé au Royaume-Uni. Son usage a cependant
été associé à une faible incidence d'hépatite potentiellement fa-
tale et il a été remplacé par de nouveaux agents moins toxiques,
par exemple le desflurane et l'isoflurane. Le protoxyde
d'azote à des concentrations allant jusqu'à 70 % en oxygène est
l'anesthésique le plus utilisé. Il est utilisé avec l'oxygène comme
gaz de transport pour les agents volatils, ou associé à un analgé-
sique opioïde (ex.jentanyl). Le protoxyde d'azote induit une sé-
dation et une analgésie mais n'est pas suffisant à lui seul pour
maintenir une anesthésie.
Pour certains agents, en particulier l'éther, différents stades
peuvent être observés au cours de l'induction de l'anesthésie.
L'anaJgésie est d'abord induite (stade 1), puis suivie par un état
d'excitation (stade II) causé par l'inhibition des neurones réti-
culaires inhibiteurs (J----<). Il se développe alors une anesthésie
chirurgicale (stade III) dont la profondeur dépend de la quantité
de médicament administrée. Ces stades ne sont pas aussi claire-
ment établis avec les anesthésiques utilisés actuellement.
Excitation du système réticulaire. Il s'agit d'une voie pol y-
synaptique complexe présente dans la formation réticulaire du
tronc cérébral qui se projette de façon diffuse dans le cortex.
L'excitation du système réticulaire permet de maintenir un état
de conscience. Ce système est particulièrement sensible à la
dépression induite par les anesthésiques, il pourrait constituer
leur premier site d'action.
Mécanisme d'action des anesthésiques. On ne sait pas com-
ment les anesthésiques produisent leurs effets. La puissance
d'un anesthésique est liée à sa bonne liposubilité. Les anesthési-
ques pourraient se dissoudre dans la bicouche lipidique de la
membrane cellulaire, en augmentant la surface de la membrane
et sa fluidité. La perturbation de la membrane pourrait altérer
les flux ioniques (diminution du flux de sodium ou augmenta-
tion de l'efflux de potassium) et induire ainsi une anesthésie.
Cette hypothèse est appuyée par le fait qu'une pression élevée
contrecarre l'anesthésie en réorganisant vraisemblablement la
membrane cellulaire. Une autre possibilité serait que les anes-
thésiques pourraient se lier à des zones hydrophobes d'une pro-
téine (ex. canal ionique) et inhiber sa fonction normale.
PRÉMÉDICATION
Soulagement de l'anxiété (Chapitre 24). Les benzodiazé-
pines orales comme le diazépam ou le lorazépam sont les plus
efficaces.
Réduction des sécrétions et des réflexes vagaux
Les antagonistes muscariniques, habituellement l'hyos-
cine, sont utilisés pour prévenir la salivation et les sécrétions
bronchiques et surtout, les arythmies cardiaques, en particulier
les bradycardies induites par l'halothane, le suxaméthonium et
la néostigmine. L'hyoscine agit également comme un antiéméti-
que et un inducteur d'amnésie.
Les analgésiques
Les analgésiques opioïdes, ex. la morphine (Chapitre 29)
devraient être administrés avant une opération mais ce choix ne
se justifie pas tant que le patient ne ressent pas de douleur. Le
fentanyl et médicaments apparentés (ex. alfentanyl) sont uti-
lisés par voie intraveineuse en complément de l'anesthésie au
protoxyde d'azote. Ces opioïdes sont très liposolubles et agissent
rapidement. Ils ont une courte durée d'action puisqu'ils sont
rapidement redistribués. Les AINSs (ex. diclofenac) peuvent
induire Wle analgésie postopératoire suffisante et ne provoquent
pas de détresse respiratoire. Ils peuvent être administrés par
voie orale ou par injection.
Antiémétisants postopératoires
Les nausées et les vomissements sont fréquemment observés
après une anesthésie le plus souvent à cause des opioïdes admi-
nistrés après ou pendant l'opération. Des médicaments antié-
métiques sont parfois administrés en même temps que la
prémédication, mais leur efficacité est meilleure s'ils sont admi-
nistrés par voie intraveineuse au cours de l'anesthésie. Le dro-
péridol, un antagoniste dopaminergique, est largement utilisé à
cette fin et est efficace contre les vomissements induits par les
opioïdes.
AGENTS INTRAVEINEUX
Ces agents peuvent être utilisés seuls pour des interventions
chirurgicales courtes. Ils sont cependant surtout utilisés pour
l'induction de l'anesthésie.
Les barbituriques
Le thiopental injecté par voie intraveineuse induit une anes-
thésie en moins de 30 secondes car le médicament très liposolu-
ble passe vite la barrière hématoencéphalique. La récupération
est rapide car le thiopental est redistribué dans les tissus moins-
perfusés (inférieur droit sur la figure), puis métabolisé dans le
foie. Malheureusement, des doses de thiopental seulement un
peu plus élevées que celles nécessaires pour induire l'anesthé-
sie dépriment le myocarde et le centre respiratoire. Dans de
très rares cas, des chocs anaphylactiques peuvent se produire.
Les anesthésiques non barbituriques. De nombreux agents
présentant des avantages par rapport aux barbituriques (ex.
moindre dépression myocardique, élimination plus rapide) ont
été introduits et certains ont montré des avantages non négli-
geables. Le propofol (2,6-diisopropylphénol) est associé à une
récupération rapide sans nausée ou« gueule de bois » et est,
pour cette raison, largement utilisé. Il peut cependant occasion-
nellement induire des convulsions et dans de très rares cas, un
choc anaphylactique. La kétamine peut être administrée par
injection intramusculaire et intraveineuse. À des doses sous-
anesthésiantes, elle agit comme un analgésique mais induit sou-
vent des hallucinations. Elle est principalement utilisée en anes-
thésie pédiatrique.
AGENTS PAR INHALATION
Absorption et distribution (inférieur gauche sur la figure).
La vitesse d'induction d'une anesthésie dépend de la solubilité
du produit dans le sang et de la concentration inspirée de gaz.
Lorsque des agents de faible solubilité (protoxyde d'azote) dif-
fusent des poumons vers le sang artériel, une quantité relative-
ment faible est nécessaire pour saturer le sang. La tension
artérielle et cérébrale augmentent ainsi rapidement. Des agents
plus solubles (halothane) nécessitent bien plus d'anesthésique
en solution avant que la tension anesthésique artérielle ne
s'approche de celle du gaz inspiré. L'induction est donc plus
lente. La récupération après une anesthésie est également plus
lente lorsque la solubilité de l'anesthésique augmente.
Le protoxyde d'azote n'est pas suffisamment puissant pour
être utilisé comme agent anesthésique seul, mais il est fréquem-
ment utilisé comme gaz de transport non-inflammable pour les
agents volatiles, ce qui permet de réduire de façon significative
leurs concentrations. C'est un bon anesthésique et un mélange
contenant 50 % en oxygène (Entonox) est utilisé lorsque l'ana-
19ésie est nécessaire (ex. au cours de l'accouchement, accidents
de la route). Le protoxyde d'azote exerce peu d'effet sur les sys-
tèmes cardio-vasculaire et respiratoire.
L'halothane est un agent puissant. Comme les vapeurs ne sont
pas irritantes, l'induction est douce et agréable. Il induit une
hypotension concentration-dépendante, principalement par
dépression myocardique. L'halothane provoque souvent une
arythmie et comme le myocarde est sensible aux catécholamines,
une infiltration d'épinéphrine peut provoquer un arrêt cardiaque.
Comme la plupart des anesthésiques volatiles, l'halothane
déprime le centre respiratoire et il en résulte une diminution du
volume respiratoire. Plus de 20 % de l'halothane administré est
biotransformé dans le foie en métabolites (ex. acide trifluoroace-
tique) qui induisent un hépatotoxicité sévère associée à une
mortalité élevée. L'hépatotoxicité s'observe davantage après une
exposition répétée à l'halothane, ce qui devrait être proscrit.
L'enflurane présente des actions similaires à celles de
l'halothane. Il est moins métabolisé (2 %) que l'halothane et ne
semble pas provoquer d'hépatotoxicité. Le désavantage de
l'enflurane est qu'il peut induire des crises convulsives et, occa-
sionnellement, des contractures musculaires.
L'isoflurane possède également des actions similaires à celles
de l'halothane mais il est moins cardiodépressif et n'induit pas
de sensibilité cardiaque à l'épinéphrine. Il induit une hypoten-
sion liée à la dose en diminuant la résistance vasculaire systémi-
que. Seulement 0,2 % de la dose absorbée est métabolisée,
diminuant ainsi fortement l'hépatotoxicité.
Le desflurane possède des activités similaires à l'isoflurane
mais est moins actif. Comme des concentrations plus élevées
doivent être inhalées, il peut induire une irritation du tractus
respiratoire (toux, difficulté respiratoire). Le desflurane est fai-
blement soluble dans le sang (sang: coefficient gazeux =0.4) et
donc la récupération est rapide.
Le sévoflurane est plus actif que le desflurane. Il est également
faiblement soluble dans le sang (sang: coefficient gazeux=0.6)
et le réveil et la récupération sont rapides. Son utilisation
requiert un soulagement précoce de la douleur postopératoire.
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