Les artères coronaires amènent le sang au coeur. Avec l'âge, les
plaques athéromateuses rétrécissent progressivement les artè-
res. L'obstruction au flux sanguin peut devenir tellement impor-
tante qu'en cas d'effort, lorsque la consommation en oxygène du
coeur augmente, il n'y a pas suffisamment de sang qui passe dans
les artères jusqu'au coeur. L'ischémie myocardique produit alors
les symptômes caractéristiques de l'angine de poitrine, proba-
blement parce que les produits de dégradation libérés au cours
de la contraction musculaire s'accumulent dans un tissu insuffi-
samment perfusé.
Le but du traitement de l'angine de poitrine est de diminuer le
travail du coeur et donc de ses besoins en oxygène. Les nitrates
(milieu) sont les médicaments de première intention. Leur prin-
cipal effet consiste en une vasodilatation périphérique, en parti-
culier des veines, par une action sur les muscles vasculaires
lisses impliquant la formation de monoxyde d'azote (NO) et une
augmentation de la concentration intracellulaire du GMPc (à
droite sur la figure).
L'accumulation de sang dans les veines di-
minue le retour veineux et le volume ventriculaire. Une diminu-
tion de la distension de la paroi du coeur diminue les besoins en
oxygène et soulage rapidement la douleur. La nitroglycérine
(trinitrine) administrée par voie sublinguale afm d'éviter Wl
métabolisme de premier passage, est utilisée dans les crises
aiguës d'angor. Si ce traitement est inefficace, une thérapie com-
binée est alors nécessaire. Des j3-bloquants (inhibiteurs -
adrénergiques; supérieur gauche) ou des antagonistes calci-
ques (milieu supérieur) sont ajoutés au trinitrate de glycéryle
surtout dans les crises aiguës.
Les j3-bloquants diminuent la contractilité myocardique et in-
duisent une bradycardie. En plus des effets qui réduisent les be-
soins en oxygène, les -bloquants peuvent aussi augmenter la
perfusion des zones ischémiées car la diminution de la fréquence
cardiaque augmente la durée diastolique et donc le temps dispo-
nible au flux sanguin coronarien. Si nécessaire, un nitrate de lon-
gue durée d'action peut également être administré (milieu).
Les -bloquants constituent les médicaments de choix utilisés
dans le traitement de l'angine de poitrine mais ils présentent de
nombreux effets indésirables et contre-indications (ChapireI5).
Lorsque les -bloquants sont proscrits, p. ex. chez les patients
asthmatiques, on administre alors un antagoniste calcique et
des dérivés nitrés à courte durée d'action. Les antagonistes cal-
ciques agissent au niveau cardiaque mais ils soulagent les
symptômes de l'angine de poitrine principalement par dilatation
des artérioles périphériques et diminution de la post-charge. ils
sont spécialement utilisés en présence de spasmes des artères
coronariennes (une pathologie ressemblant à l'angor). Des don-
nées récentes suggèrent que les antagonistes calciques à courte
durée d'action (ex. nifidipine et diltiazem) peuvent augmenter le
risque de mortalité chez les patients souffrant d'angine de poitri-
ne (et peut-être d'hypertension). Des préparations à longue du-
rée d'action sont actuellement disponibles mais le vérapamil et
l'amlodipine constituent les traitements de choix. Le diltiazem
ralentit le rythme du noeud sino-auriculaire (SA) et constitue
pour cette raison un traitement particulièrement efficace chez
les patients pour lesquels il y a une contre-indication à l'usage
des -bloquants.
Dans l'angine instable le risque de développer un infarctus du
myocarde (lM) est élevé. Ces patients reçoivent en plus des -
bloquants, des médicaments antiplaquettaires (centre, infé-
rieur) et de l'héparine (Chapitre 19) afm de réduire l'agrégation
plaquettaire et le risque de thrombose. Lorsque ces symptômes
sont incontrôlables, une revascularisation d'urgence doit être
envisagée.
L'angine de poitrine constitue un ensemble de symptômes
typiques liés à une ischémie myocardique et habituellement
provoquée par un rétrécissement athéromateux des artères
coronariennes. Ces symptômes incluent des sensations d'op-
pression dans la poitrine généralement au niveau rétro-sternal et
qui irradient vers les bras. Ces symptômes sont provoqués par
un effort et peuvent être soulagés par le repos et les nitrates.
Angine stable et instable. Dans l'angine « stable» on peut
prévoir un tableau classique associant douleur et fréquence des
crises d'angor (N.D.T). Cependant, lorsque les symptômes sont
apparus brusquement ou récemment, ou lorsque leur sévérité
et leur fréquence progressent et qu'ils apparaissent lors d'un
effort modéré ou au repos on parle d'angine «instable ».
L'angine instable est une pathologie différente qui résulte vrai-
semblablement de fissures dans la plaque athéromateuse et
d'Wle agrégation plaquettaire (Chapitre 19). Chez ces patients,
l'effet antiplaquettaire (habituellement l'aspirine) réduit le ris-
que d'infarctus du myocarde d'environ 50 %.
NITRATES
Les nitrates à courte durée d'action. Le trinitrate de glycéryle
(tablettes sublinguales ou spray) agit pendant environ 30 minu-
tes. Celui-ci est davantage utilisé pour prévenir les crises que
pour les arrêter une fois qu'elles sont déclenchées. Les patchs
contenant du trinitrate de glycéryle (administration transdermi-
que) ont une longue durée d'action Gusqu'à 24 heures).
Les nitrates à longue durée d'action sont plus stables et
peuvent être actifs pendant plusieurs heures en fonction de la
préparation utilisée (sublinguale, orale, orale avec libération
prolongée). Le dinitrate d'isosorbide est largement utilisé
mais il est rapidement métabolisé par le foie. L'utilisation du
mononitrate d'isosorbide qui est le principal métabolite actif
du dinitrate évite l'absorption variable et le métabolisme de pre-
mier passage imprévisible du dinitrate.
Effets indésirables. Les nitrates provoquent souvent des
céphalées dues à la dilatation artérielle qu'ils induisent. Ces
maux de tête varient avec la dose utilisée. Une hypotension et
un évanouissement constituent des effets indésirables plus gra-
ves. Une tachycardie réflexe est fréquemment observée mais
elle peut être prévenue par une thérapie combinée avec des 13-
bloquants. Des doses élevées et prolongées peuvent provoquer
une méthémoglobinémie due à une oxydation de l'hémoglobine.
Mécanisme d'action. Le métabolisme des médicaments nitrés
libère d'abord des ions nitrite (N0D, un processus qui
nécessite la présence de groupements thiol tissulaires. Dans la
cellule, le N0 2 - est converti en monoxyde d'azote (NO) qui
active alors la guanylate cyclase. Ceci provoque une augmenta-
tion de la concentration intracellulaire de guanosine 3',5'-mono-
phosphate (GMPc) dans les cellules musculaires lisses des
vaisseaux. Le mécanisme exact par lequel le GMPc induit une
relaxation n'est pas élucidé. Il pourrait conduire à une déphos-
phorylation des chaînes légères de myosine (CLM) en diminuant
probablement la concentration cytoplasmique de Ca 2 + libre Oa
phosphorylation de CLM déclenche l'interaction entre la myo-
sine et l'actine et la contraction musculaire).
Une tolérance aux nitrates peut s'observer. Par exemple,
l'administration chronique de tétranitrate de pentaérythritol
induit Wle tolérance au trinitrate de glycéryle administré par
voie sublinguale. Des doses modérées de dinitrate d'isosorbide
per os administrées quatre fois par jour induisent une tolérance
avec perte de l'effet anti-angineux. Par contre, l'administration
deux fois par jour de dinitrate d'isosorbide (à 8 heure du matin
et 13 heure) ne provoque pas de tolérance, vraisemblablement
parce que le repos nocturne permet aux tissus de récupérer
leur sensibilité. La tolérance aux nitrates n'est pas bien com-
prise mais une déplétion en groupes sulfhydryles pourrait être
impliquée puisque in vitro la tolérance aux nitrates peut par-
fois être contrecarrée par la N-acétylcystéine.
ANTAGONISTES P-ADRÉNERGIQUES
Les (3-bloquants sont utilisés dans le traitement prophylacti-
que de l'angine de poitrine. Le choix du médicament peut être
important. L'activité intrinsèque peut constituer un désa-
vantage dans l'angine et les l3-bloquants cardio-sélectifs comme
l'aténolol et le métoprolol constituent probablement les
médicaments de choix. Tous les l3-bloquants doivent être évités
chez les asthmatiques car ils induisent des bronchospasmes.
Les effets indésirables et les contre-indications des l3-blo-
quants seront à revoir (Chapitres 9 et 15).
ANTAGONISTES CALCIQUES
Ces médicaments sont largement utilisés dans le traitement de
l'angine de poitrine. Ils présentent moins d'effets indésirables
graves que les l3-bloquants. Les antagonistes calciques bloquent
les canaux calciques voltage dépendants de type L dans le mus-
cle artériel lisse, provoquant une relaxation et une vasodilata-
tion (Chapitre 15). La pré-charge n'est pas affectée de manière
significative. Les canaux calciques présents dans le myocarde et
les tissus conducteurs du coeur sont également affectés par les
antagonistes calciques. Ceci provoque un effet inotrope négatif
en réduisant l'influx calcique durant la phase plateau du poten-
tiel d'action. Par contre, les dihydropyridines (ex. nifédipine,
amlodipine) ont une activité relativement faible sur le coeur en
raison de leur plus grande affinité pour les canaux « inactivés ».
De tels canaux sont plus présents dans les muscles vascularisés
car ceux-ci sont relativement moins dépolarisés que le muscle
cardiaque (potentiel de membrane de 50mV et 80mV). De plus,
aux doses utilisées en clinique, la vasodilatation produit des
effets réflexes secondaires à une stimulation du tonus sympa-
thique qui entraîne une légère tachycardie et neutralise le faible
effet inotrope négatif. L'amlodipine qui possède une longue
durée d'action produit moins de tachycardie que la nifédipine.
Le vérapamil et dans une moindre mesure le diltiazem dimi-
nuent l'activité du nodule sinusal et provoquent une légère bra-
dycardie au repos. Le vérapamil se lie préférentiellement aux
canaux ouverts et son effet est moins affecté par le potentiel de
membrane. La conduction au sein du noeud auriculo-ventricu-
laire est ralentie. Comme l'effet du vérapamil (mais non de la
néfédipine) dépend de la fréquence, il ralentit effectivement la
fréquence ventriculaire dans les arythmies auriculaires
(Chapitre 17). Les effets inotropes négatifs du vérapamil et du
diltiazem sont partiellement compensés par l'augmentation
réflexe du tonus adrénergique et la diminution de la post-
charge. Le diltiazem possède des activités intermédiaires entre
celles du vérapamil et celles de la nifédipine. Il est couramment
utilisé dans le traitement de l'angine de poitrine car il ne provo-
que pas de tachycardie.
Les fumeurs de tabac. Le fait de fumer favorise la formation
de thrombose et d'athérome artériel et diminue le flux sanguin
coronarien. I.:augmentation de la fréquence cardiaque et de la
pression sanguine induite par la nicotine augmente les besoins en
oxygène du coeur. De plus, la formation de carboxyhémoglobine
réduit le transport de l'oxygène par le sang. Certains patients
constatent une nette amélioration lorsqu'ils arrêtent de fumer.
REV ASCULARISA TlON
Un pontage artério-coronarien ou une angioplastie percu-
tanée transartérielle (APTA) peuvent être indiqués chez les
patients qui ne répondent pas aux médicaments. Dans les opé-
rations de pontage, on insère un segment de la veine saphène
ou de l'artère mammaire interne entre l'aorte et l'artère corona-
rienne affectée, en amont de la sténose. Un soulagement des
symptômes ou une amélioration s'observe chez 90 % des
patients bien qu'une récidive de la maladie puisse se produire
chez 50 % d'entre eux dans les 7 ans. La mortalité diminue dans
certaines conditions pathologiques (ex. pathologie de l'artère
coronaire principale gauche). Au début du traitement par
APTA, on utilisait un cathéter ballonisé pour désintégrer et
comprimer la plaque athéromateuse. A présent, le cathéter est
utilisé pour étendre un tube (stent) qui compresse la plaque.
Bien que l'utilisation des APTA soulage les symptômes, son rôle
dans l'amélioration du pronostic n'est pas établi.
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