intervenir les mêmes mécanismes de base : la fixation des anti-
corps IgE sur les mastocytes (supérieur gauche). Après
réexposition aux mêmes antigènes (@),
on assiste à la dégranulation des mastocytes et à la libération de médiateurs (mi-
lieu gauche). Une libération locale de médiateurs peut provoquer
un rhume des foins (supérieur droit) ou de l'asthme (inférieur
droit). Une libération massive et généralisée peut conduire à des
réactions anaphylactiques. Ces réactions sont rarement obser-
vées mais elles sont potentiellement dangereuses. Elles peuvent
être provoquées par des piqûres d'abeilles, l'administration de pé-
nicillines et d'autres médicaments. Les antigènes capables d'in-
duire ces réactions sont appelés allergènes (supérieur gauche).
L'asthme bronchique se définit comme une maladie inflamma-
toire qui se manifeste par une obstruction chronique des voies
respiratoires dont la sévérité varie au cours du temps (N.D.T.).
Durant les crises, les patients présentent une respiration asth-
matique et souffrent de difficultés respiratoires causées par un
bronchospasme, un oedème de la muqueuse et la formation de
mucus (supérieur droit). L'inflammation chronique peut provo-
quer des modifications irréversibles des voies aériennes (infé-
rieur droit). Lorsque les crises aiguës ont une origine allergique,
on parle souvent d'asthme extrinsèque. Lorsqu'il n'existe pas
de cause allergique (pas d'allergène extérieur, N.D.T.), on parle
d'asthme intrinsèque.
Les sprays d'inhalation à base d'agonistes adrénergiques 2 de
courte durée d'action (stimulants- 2' milieu droit) constituent
le traitement de premier choix de l'asthme léger à modéré. Si
les agonistes sont recommandés plusieurs fois par jour, on leur
associe l'administration régulière d'un stéroïde par voie d'mhalation
ou de cromoglycate (inférieur droit). Dans le traite-
ment de l'asthme plus sévère, on recommande des agonis tes de
courte durée d'action en association avec des doses élevées de
stéroïdes par voie d'inhalation. On peut aussi ajouter un -stimu-
lant de longue durée d'action (ex. le salmétérol) par voie d'in-
halation avec une dose standard de stéroïde inhalé. Si nécessaire,
une dose élevée de stéroïde inhalé peut être essayée en associa-
tion avec le salmétérol, l'ipratropium par voie d'inhalation (Wl
antagoniste muscarinique), ou encore la théophylline par voie
orale. Certains patients reçoivent uniquement des corticoïdes
par voie orale (habituellement laprednisolone, Chapitre 33).
Le montélukast est un antagoniste des leucotriènes. Ce médi-
cament, administré par voie orale, réduit les effets bronchocons-
tricteurs et inflammatoires des LTD4' Ce médicament est utilisé
dans le traitement de l'asthme induit par l'aspirine qui pourrait
être à l'origine de la synthèse accrue des leucotriènes.
Les crises d'asthme aiguës et sévères (status asthmaticus)
qui ne sont pas maîtrisées par les médicaments habituels doivent
être considérées comme des situations d'urgence et nécessitent
une hospitalisation.
L'anaphylaxie (inférieur gauche) nécessite un traitement im-
médiat avec de l'épinéphrine (adrénaline) (Chapitre 9). Celle-ci
est administrée par injections intra-musculaire répétées toutes
les 5 minutes jusqu'à l'amélioration de la pression sanguine et du
pouls. L'administration d'oxygène (si nécessaire) et de chlor-
phéniramine (un antihistaminique) par voie intraveineuse après
l'administration d'épinéphrine peut être efftcace. Dans les chocs
anaphylactiques sévères ou récurrents on administre de l'hy-
drocortisone par voie intraveineuse ou intramusculaire.
Le rhume des foins est généralement causé par une allergie au
pollen. Les antihistaminiques contrôlent certains symptômes
et les corticoïdes nasaux sont très efficaces à cet effet. Des gouttes
oculaires de cromoglycate sont particulièrement indiquées
dans les conjonctivites allergiques.
Les IgE constituent la classe la plus importante d'anticorps im-
pliqués dans les réactions d'hypersensibilité immédiate. Chez les
patients allergiques, les taux d'anticorps spécifiques peuvent
être jusqu'à 100 fois plus élevés qu'à la normale. La fixation des
anticorps par le fragment Fc aux récepteurs des mastocytes sui-
vie de la liaison croisée de molécules adjacentes à l'antigène pro-
voque la dégranulation par un mécanisme faisant intervenir un
influx de Ca 2 +.
Les mastocytes contenant des granules de stockage de l'histami-
ne sont présents dans presque tous les tissus. Dans les mastocytes,
l'histamine est liée à l'héparine dans des granules cytoplasmiques.
La libération d'histamine provoque normalement un influx d'ions
Ca 2 +. Comme la perméabilité membranaire au Ca3+ est diminuée
lorsque les taux d'AMPc intracellulaire sont augmentés, les médi-
caments qui stimulent la synthèse d'AMPc (agonistes des ré-
cepteurs adrénergiques 2) réduisent la libération d'histamine.
Les médiateurs. Une crise d'asthme est principalement ini-
tiée par un spasme du muscle bronchique lisse provoqué par la
libération de spasmogènes (milieu gauche ombré) par les
mastocytes. Chez de nombreux asthmatiques, la libération de
médiateurs chimiotactiques (centre gauche ombré) qui attirent
les cellules inflammatoires, spécialement les éosinophiles, se
passe dans un deuxième temps. Ces réactions inflammatoires
initialement réversibles, provoquent une vasodilatation, un
œdème, une sécrétion de mucus, et un bronchospasme. Tou-
tefois, une altération permanente de l'épithélium bronchique et
Wle hypertrophie du muscle lisse peuvent provoquer une obs-
truction irréversible des voies aériennes. Ces altérations sem-
blent être principalement liées à la libération de substances par
les granules éosinophiles (spécialement une protéine basique
présente dans les éosinophiles et une peroxydase granulaire).
BRONCHODILA TA TEURS
Les stimulants des récepteurs j3-adrénergiques. Le mus-
cle lisse des voies respiratoires possède peu de fibres adrénergi-
ques mais de nombreux récepteurs 2 qui, lorsqu'ils sont
stimulés, sont responsables d'une bronchodilatation. L'activa-
tion des récepteurs adrénergiques 2 provoque un relâchement
du muscle lisse en augmentant le taux intracellulaire d'AMPc
qui active une protéine kinase (voir nitrates, Chapitre 16). Ceci
inhibe la contraction musculaire en phosphorylant et un inhi-
bant Wle kinase au niveau des chaînes légères de myosine. Les
agonistes 2 comme le salbutamol sont généralement adminis-
trés par inhalation. Ils ne sont pas spécifiques, mais les effets I
(stimulation cardiaque) ne sont généralement pas observés aux
doses qui provoquent une bronchodilatation. Les effets indési-
rables rencontrés sont un léger tremblement, une tension ner-
veuse et une tachycardie, mais ils ne sont habituellement pas
gênants lorsque le médicament est inhalé. L'administration
orale est généralement réservée aux enfants ou aux personnes
chez qui les préparations en aérosol sont proscrites.
Le salmétérol a une durée d'action beaucoup plus longue que
le salbutamol. Contrairement aux agoIÙstes 2 de courte durée
d'action, le traitement régulier avec du salmétérol inhalé peut
être efficace chez les asthmatiques.
Uipratropium, un antagoniste muscarinique, est un faible bron-
chodilatateur. Il agit probablement en réduisant la vasoconstric-
tion bronchique de réflexe vagal causée par la stimulation
induite par l'histamine des récepteurs sensibles (irritants) des
voies aériennes. L'ipratropium administré par inhalation induit
rarement des effets secondaires similaires à ceux de l'atropine.
Xanthines
La théophylline est recommandée aux enfants qui ne peuvent
prendre des médicaments à inhaler et aux adultes qui présen-
tent des symptômes nocturnes. La théophylline provoque sou-
vent des effets secondaires, même lorsqu'elle est absorbée sous
fonne de préparations orales à action prolongée dont l'efficacité
dure plus de 12 heures. Aux concentrations plasmatiques théra-
peutiques (10-20 mg 1- 1 ) on observe souvent des nausées, maux
de tête, insomnies et malaises abdominaux. Au-delà de 25 mg 1- 1
les effets toxiques peuvent inclure des arythmies et des convul-
sions qui peuvent être mortelles. On ne connaît pas le
mécanisme exact par lequel la théophylline induit une broncho-
dilatation chez les asthmatiques. La théophylline inhibe la phos-
phodiestérase et augmente les taux d'AMPc intracellulaire. La
concentration en théophylline capable d'inhiber la plupart des
phosphodiestérases est cependant plus élevée que la concen-
tration obtenue aux doses thérapeutiques. Il semblerait toute-
fois qu'il existe un sous-type de l'enzyme présent dans le muscle
lisse des voies aériennes qui présente une sensibilité plus
importante au médicament.
CROMOGLYCATE
Il s'agit d'un médicament administré à titre prophylactique qui est
inefficace dans les crises aiguës. Il peut présenter des effets anti-
inflammatoires chez certains patients (specialement chez les
enfants) mais il est difficile de prévoir quels patients vont réelle-
ment pouvoir bénéficier de ce traitement. Le cromoglycate doit
être administré régulièrement mais les bénéfices du traitement ne
s'observent généralement que quelques semaines plus tard. Le
mécarusme d'action du cromoglycate reste inconnu. Il agirait en
diminuant la sensibilité des nerfs sensoriels bronchiques et en
supprimant les réflexes locaux qui stimulent l'inflammation.
CORTICoïDES
Les stéroïdes augmentent le calibre des voies respiratoires en
diminuant les réactions inflammatoires bronchiques (ex.
oedème et hypersécrétion de mucus) et en modifiant les réac-
tions allergiques. L'administration orale de stéroïdes est asso-
ciée à de nombreux effets secondaires sérieux (Chapitre 33).
Dans le traitement de l'asthme, ces effets secondaires peuvent
être évités par l'administration de médicaments sous forme
d'aérosol, excepté pour les doses élevées (ex. béclomé-
thasone). Les stéroïdes pris par inhalation sont habituellement
efficaces dans les 3-7 jours, mais les stéroïdes oraux peuvent
être nécessaires chez certains patients qui n'auraient pas
répondu à d'autres traitements. Les stéroïdes sous forme de
spray nasal (ex. béclométhasone, budésonide) sont très effi-
caces dans le rhume des foins et spécialement indiqués chez les
patients présentant une congestion nasale qui ne répond pas
aux antihistaminiques.
ASTHME AIGU SÉVÈRE
En cas d'asthme sévère aigu, de l'oxygène (40-60 %) est
d'abord administré avec des agoIÙstes 2 (ex. salbutamol)
nébulisés ou par voie intraveineuse. Ensuite, de l'hydrocorti-
sone ou de la prednisolone par voie orale est administrée. Si
nécessaire, l'ipratropium nébulisé peut aussi être utilisé. Si
ces médicaments s'avèrent inefficaces, une infusion d'amino-
phylline peut être utile mais cela reste à prouver. Une ventila-
tion artificielle peut être nécessaire.
ANTIHISTAMINIQUES
Les antagoIÙstes qui bloquent les récepteurs histaminiques de
type HI sont utilisés dans le traitement de réactions allergiques
comme le rhume des foins, l'urticaire, les éruptions médicamen-
teuses, le prurit de même que les morsures et piqûres d'insec-
tes. Les antihistaminiques plus anciens (ex. chlorphénamine,
alimémazine, prométhazine) possèdent des activités anti-
muscariniques et traversent la barrière hémato-encéphalique en
provoquant une sonmolence et des troubles psychomoteurs.
Les nouveaux agents (ex. loratadine, cétirizine, féxoféna-
dine) par contre sont dépourvus d'activités de type «atro-
pine » et induisent moins de sonmolence car ils traversent plus
difficilement la barrière hémato-encéphalique.
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