Les contractions musculaires de l'intestin, de même que les sé-
crétions acides et enzymatiques sont placées sous le contrôle du
système nerveux autonome. La partie entérique du système ner-
veux autonome se compose de plexus ganglionnaires (--- ..)
présentant des connexions complexes qui excitent les muscles
lisses, les muqueuses et les vaisseaux sanguins. Les ganglions
nerveux C.) (parasympathiques) reçoivent une innervation ex-
trinsèque excitatrice des nerfs vagues et une innervation sympa-
thique inhibitrice. Les autres transmetteurs de l'intestin incluent
le 5HT, l'ATP, le monoxyde d'azote et neuropeptide-Y.
Les médicaments cholinomimétiques (ex. carbachol, néos-
tigmine) stimulent la motilité et peuvent provoquer des colites
et de la diarrhée. Ils sont très rarement utilisés dans le traite-
ment de l'iléus paralytique (Chapitre 8). Les stimulants de la
motilité (inférieur, milieu) davantage utilisés, facilitent la libé-
ration d'acétylcholine du plexus myentérique et sont utiles dans
le traitement du reflux oesophagien et de la stase gastrique.
Les
laxatifs (inférieur gauche) sont des médicaments prescrits
pour stimuler la motilité intestinale et faciliter la défécation. Les
laxatifs de lest (0) stimulent l'extension des récepteurs dans
la muqueuse. Les laxatifs stimulants (inférieur, milieu) agis-
sent sur le plexus myentérique alors que certains médicaments
agissent comme des lubrifiants (.).
Les antagorustes muscariniques (supérieur droit) réduisent la
motilité gastro-intestinale et sont utilisés pour réduire les spas-
mes dans le syndrome de « l'intestin irritable » (antispasmodi-
ques). Les antidiarrhéiques comprennent les médicaments qui
inhibent la motilité (inférieur droit). Il faut cependant souligner
qu'en cas de diarrhée, l'apport d'eau et d'électrolytes pour
contrebalancer les pertes est généralement plus importœn1
que le traitement médicamenteux en lui-même, en particulier
chez les enfants et dans les diarrhées d'origine infectieuse.
Les corticostéroïdes anti-inflammatoires et les aminosalicyla-
tes (supérieur gauche) sont administrés dans les colites ulcéreu-
ses et dans la maladie de Crohn. Afin de réduire l'administration
de corticostéroïdes systémiques, on associe généralement l'aza-
thioprine, un immunosuppresseur (Chapitre 43).
La bile en provenance du foie (supérieur droit) et les sécrétions
pancréatiques (D) pénètrent dans le duodénum par une voie
commune qui aboutit au sphincter d'Oddi. Les acides biliaires
(milieu) sont parfois utilisés pour dissoudre les calculs biliaires
(e). En absence de sécrétion pancréatique ou lorsque celle-
ci est réduite, des extraits pancréatiques (gauche milieu) peu-
vent être administrés par voie orale.
STIMULANTS DE LA MOTILITÉ
Le métoclopramide et la dompéridone sont des antagonis-
tes de la dopamine. Ces médicaments ont une activité anti-
nauséeuse/antiémétique par blocage des récepteurs dopami-
nergiques centraux dans la zone chémoréceptive (voir aussi
Chapitre 30)_ Ces médicaments augmentent les contractions
intestinales et le tonus du sphincter oesophagien inférieur ce
qui contribue à accélérer la vidange gastrique. Les activités
prokinétiques du métoclopramide et de la dompéridone sont
bloquées par l'atropine suggérant qu'elles sont davantage liées à
une augmentation de la libération d'acétylcholine du plexus
myentérique. Les effets sur la libération d'actécylcholine sont
probablement induits par l'activation des récepteurs 5HT 4 pré-
sents à la surface des neurones cholinergiques. Le tégaserod,
un antagoniste 5HT 4 semble être efficace chez certains patients
souffrant du syndrome de l'intestin irritable.
LAXATIFS
La constipation est un symptôme qui se caractérise par une
gêne abdominale, un manque d'appétit et des malaises qui
peuvent être causés par une fréquence insuffisante de la
défécation; ceci conduit à la formation de selles dures et
sèches. Un régime alimentaire approprié est souvent efficace
pour régulariser la fréquence et le volume de la défécation.
Dans certaines situations, des médicaments peuvent parfois
être utiles (ex. avant une chirurgie du colon et du rectum; colo-
noscopie) .
Les laxatifs de lest possèdent un pouvoir hygroscopique élevé
qui entraîne une augmentation du volume et de l'hydratation
des selles permettant de faciliter leur progression (N.D.T.). Ces
médicaments stimulent le péristaltisme. Il s'agit de polysaccha-
rides difficiles à digérer comme la cellulose (son) et l'ispaghula.
Les laxatifs osmotiques augmentent le volume du bol intesti-
nal par rétention osmotique d'eau. Ils incluent des sels conte-
nant des ions faiblement absorbés (ex. MgS0 4 , sels d'Epsom)
et le lactulose, qui agit après 48 heures et doit être pris régu-
lièrement.
Les laxatifs stimulants augmentent la motilité par leur action
sur les muqueuses et les plexus nerveux qui peuvent être altérés
par Wl traitement médicamenteux prolongé. Ils provoquent sou-
vent des crampes intestinales. Les anthraquinones sont des gly-
cosides d'origine végétale présents dans le séné et le cascara. Ils
stimulent le plexus myentérique. Le bisacodyl agit en stimulant
les terminaisons des nerfs sensoriels. II est fréquemment utilisé
avant certains examens explorateurs ou actes chirurgicaux.
Les laxatifs lubrifiants facilitent la défécation en amollissant
(ex. le docusate) et/ou en lubrifiant (ex. l'huile d'arachide,
l'huile de paraffine) les selles et en aidant à leur évacuation.
Uutilisation chroIÙque d'huile de paraffine peut interférer avec
l'absorption de vitamines liposolubles A et D et provoquer un
paraffinome.
ANTIDIARRHÉIQUES
Dans les pays en voie de développement, les diarrhées d'origine
infectieuse sont fréquemment à l'origine de maladies dont le
taux de décès est élevé. Bien que les diarrhées d'origine virale
soient les plus fréquentes, les bactéries causent les formes les
plus sévères de diarrhée infectieuse.
Les médicaments qui inhibent la motilité sont largement
utilisés pour soulager les symptômes dans les formes légères à
modérées des diarrhées aiguës. Les opiacés comme la mor-
phine, le diphénoxylate et la codéine activent les récepteurs Il
présents sur les neurones myentériques et provoquent une
hyperpolarisation en augmentant la conductance au potassium.
ils inhibent la libération d'acétylcholine du plexus myentérique
et diminuent la motilité intestinale. Le lopéramide est l'opiacé
le plus approprié pour induire des effets locaux au IÙveau de
l'intestin car il pénètre difficilement dans le cerveau. Il possède
donc peu d'activité au IÙveau central et ne semble pas induire
de dépendance.
Les thérapies de réhydratation. Les solutions orales à base
d'électrolytes et de glucose sont administrées pour rétablir le
degré d'hydratation en cas de déshydratation sévère qui peut
être causée par une infection à germes toxinogènes.
les antibiotiques sont utilisés uniquement dans certains
types d'infection, ex. le choléra et des dysenteries bactériennes
severes qui sont traitées par la tétracycline. Les quinolones
(Chapitre 37) sont des médicaments plus récents qui semblent
être efficaces contre la plupart des pathogènes responsables de
diarrhées.
MÉDICAMENTS UTILISÉS DANS LES MALADIES
INFLAMMATOIRES DES INTESTINS
Les pathologies inflammatoires de l'intestin se divisent en deux
types :
1. la maladie de Crohn qui affecte tout l'intestin; et
2. la colite ulcéreuse qui affecte seulement le gros intestin.
Les corticostéroïdes anti-inflammatoires locaux ou systémi-
ques (ex prednisolone) (Chapitre 33) constituent les princi-
paux médicaments administrés dans les crises aiguës mais ils ne
conviennent pas pour des traitement de longue durée en raison
de leurs importants effets secondaires. Par contre, l'administra-
tion orale de budésonide (libération lente), un corticoïde dont
l'absorption est réduite, ne provoque pas d'arrêt des surrénales.
Les aminosalicylates diminuent les symptômes dans la mala-
die bénigne et un traitement continu diminue les taux de
rechute chez les patients en rémission. La sulphasalazine est
une combinaison d'acide 5-aminosalicylique avec un sulphona-
mide qui transporte le médicament vers le colon où la molécule
est clivée par les bactéries. Cette réaction libère l'acide 5-ami-
nosalicylique correspondant au constituant actif et le sul-
phapyrimide qui est absorbé et peut provoquer des réactions
indésirables caractéristiques des sulphonamides (ex. nausée,
rash, perturbations sanguines) (voir Chapitre 35). De nouvelles
molécules moins toxiques sont actuellement mises sur le
marché : la mésalazine qui est une préparation à base de 5-ami-
nosalicylate libérant le composé actif dans le colon et l'olasala-
zine (azodisalicylate), formée de deux molécules d'acide 5-
aminosalicylique liées par un lien azo clivé par les bactéries dans
le colon. Le mécanisme d'action de l'acide 5-aminosalicylique est
inconnu. L'infiiximab est un anticorps monoclonal dirigé contre
le facteur de nécrose tumorale (TNFa). L'inhibition de cette
cytokine proinflammatoire peut être efficace dans le traitement
de certaines formes réfractaires de la maladie de Crohn.
MÉDICAMENTS QUI DISSOLVENT LES CALCULS BILIAIRES
La bile contient du cholestérol et de sels biliaires. Ceux-ci sont
essentiels au maintien du cholestérol « en solution ». Une aug-
mentation de la concentration en cholestérol ou une diminution
des taux de sels biliaires peut provoquer la formation de calculs
cholestéroliques. En cas d'apparition de symptômes, une cholé-
cystectomie laparoscopique constitue le traitement de choix.
Les petits calculs non-calcifiés peuvent, eux, être dissous par
une administration prolongée d'acides biliaires per os. L'acide
ursodéoxycholique réduit le contenu en cholestérol de la bile
en inhibant une enzyme impliquée dans la synthèse du choles-
térol.
EXTRAITS PANCRÉATIQUES
Les extraits hépatiques renferment des enzymes qui jouent un
rôle important dans le catabolisme des protéines (trypsine, chy-
motrypsine), de l'amidon (amylase) et des lipides (lipases). Dans
certaines maladies (ex. la pancréatite chroIÙque et la fibrose cys-
tique) on note une absence ou une diminution de ces enzymes.
La pancréatine, un extrait de pancréas contenant des protéa-
ses, lipases et amylases, est administrée aux patients souffrant
d'une insuffisance pancréatique. Comme ces enzymes sont inac-
tivées par les acides gastriques, il est d'usage d'administrer préa-
lablement un antagoIÙste des récepteurs H 2 (ex. cimétidine)
De nouvelles préparations à usage entérique libérant une plus
grande quantité d'enzymes dans le duodenum sont maintenant
disponibles.
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